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李玲:从“看病”到“看健康”


曹景行:好,来到长安街,共同关注中国的事态发展。

    今天的焦点话题是大家都关心的,医疗改革。请到的嘉宾是北京大学中国经济研究中心 李玲 教授。 李玲 教授不只一次地来凤凰,来我们演播馆,谈中国的医疗改革问题。今天谈医疗改革有一个背景,从前几年“两会”一直在谈医疗改革,国务院也在抓得很紧,前一个时期出了多个方案,经过很多讨论。

    医疗改革:从"看病""看健康"

    曹景行:您是专门研究中国医疗改革的。我想第一个问题,大家都说现在看病难,是什么问题需要改革?到底为什么要改革?问题是不是清楚?

    李玲:一般来说,“看病贵,看病难”是我们看到的现象,但这是个表面的现象。,“看病贵”和“看病难”对于不同人群的情况是不一样的。城市是看大医院难、看专家难;而农村确确实实存在看病难的问题。这些问题的背后,是目前的医疗体制和机制出现了扭曲,没有能够有效配置有限的资源。

    曹景行:那改革如果要改,从哪个方面着手?或者说那中国要改,主要朝哪个方向去有所作为?

    李玲:您的问题又是特别难回答的问题。因为像您说的,医改是一个世界性的难题,每个国家都有它们的问题,全球都面临着“看病贵、看病难”的问题。我们应该走的方向是,找到适合中国国情、适合医疗卫生发展规律、又能满足人民群众需要的一条医改的路。特别是十七大以后,在科学发展观的指导下,我们要创造中国特色的医疗卫生体制,要创新。如果现在顺着任何一个国家的模式走,我们即使走到他们现在的路了,也还会面临他们现在遇到过的问题。

    我们现在很有希望、有很好的机遇。十七大报告应该说给医改做了一个非常好的定位。它特别谈到,健康是人的全面发展的基础,关系千家万户的幸福。我们不能仅仅就医疗谈医疗,不能仅仅谈看病、看病贵、看病难的问题,而要上升到健康的高度。因为医疗服务最终的目的是健康,健康的决定因素不仅仅是医疗,还牵涉到生活方式、环境、遗传基因等等因素,而且国际上研究的结果是,健康的主要影响因素是生活方式、环境等因素。所以,在科学发展观、生态文明、统筹兼顾理念提出之后,我们有机会在更好的大环境里来进行医改,切切实实把人民的健康放在首位。

    我个人认为,我们现在有个很好的机遇。目前国际上面临的“看病难、看病贵”的问题,都跟医疗模式有关系。工业革命以后,主导的是西医医疗模式,这种模式是治病,即Disease Care,用现代化的仪器,从人身上查出各种各样的病,然后再对着你那个病对症下药。它是治病,而不是关注健康。而中国文化,中医的传统,关注的是健康,即Health Care。目前,整个国际上医学的发展趋势是,从疾病治疗转向健康维护。我们应该把握住这种机会,来做医改,把健康作为医改的首位目标,建立一个保证人民健康的体系,而不仅仅是满足人民看病需求的体系。

    医疗成本用5%GDP,覆盖了多少人群?

    曹景行:从现在中国的现有的基础和条件来说,改革方向总有一个目标。改革的目标大概设定在怎么一个水准?

    李玲:医改的近期目标很明确,即建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。我想大家都会问,“基本”怎么定义?“基本医疗”的水平是根据我们经济和社会发展水平的具体国情来确定,是水涨船高的,会随着经济发展水平而不断提高。但是,不管在什么经济发展水平下,我们都要提供给老百姓一个底网,让他们“病有所医”,能够得到基本的医疗服务。

    曹景行:那目标跟现在的现状差距大不大?

    李玲:有非常大的差距。

    曹景行:主要在什么地方?

    李玲:改革开放以后,医疗服务体系以公立医院为主,尽管名义上叫公立医院,但是公立医院要靠提供医疗服务来盈利。在这种盈利的原则下,医院不断推高医疗成本,最新的仪器、最好的药不断翻新,小病大治的现象十分普遍,不断地推高医疗成本。医疗成本的提高,导致医疗服务的有效利用不足。结果是,尽管我们总体医疗费用也不低,占5%GDP,但是覆盖的人群非常低。真正能享受到比较好的医疗服务的,是城镇的、而且是有正规工作的居民,广大农村居民得到的医疗资源是非常少的。所以,这跟我们要达到的目标还有很大的距离。

    曹景行:这也是我们社会的一个,原来说长期遗留下来的一个问题。那如果要作为改革,那这些情况从哪一方面着手?

    公立医院回归公益性涉及利益问题有多庞大?

    李玲:我个人认为,在筹资方、服务提供方、监管方当中,服务提供方是最关键的,医疗服务的提供方是最关键的。要让公立医院回归公益性性,使它真正能够为老百姓提供方便、廉价、适宜的医疗服务,而不是说,为了医院的利益、医院的发展在努力。

    在公立医院回归公益性方面,我们现在有很好的创新空间。关于公立医院的改革,我们前一阵一直在争论,好像私有化就能解决公立医院存在的问题。而美国给我们提供了一个比较好的,一个比较新的发展模式。美国的医疗体系总体上存在很大的问题,现在希拉里他们正在如火如荼地竞选,大家也知道医改是竞选中的一个热门话题。不过,在美国整体上不是太好的医疗体制里面,现在有了一个非常引人注目的亮点,叫退伍军人医疗体系。它是一战以后建立的公立医院系统,国家的医院给退伍军人以及家属提供终身免费的医疗服务。它从一战建立以后,在发展过程中也跟我们公立医院有一样的问题,政府投入不足,效率不高,管理不善,服务不好,老百姓抱怨也很大。他们80年代的时候考虑要把它私有化,但是后来国会没有通过,没有做成。从90年代中开始,美国退伍军人部开始重构退伍军人医疗体系。首先目标明确,明确是一个福利性的系统,是为对国家做过贡献的人提供免费医疗的。在这一目标定位下,重新用现代管理的手段来改革它的组织架构、管理方式、人事管理、 财务管理、物流的管理。保证这些管理方是最后能够有效实施的是,他们借用了现代信息技术,花了十年的时间,建了医院的整体信息系统。信息系统的作用是什么呢?因为考核医生的指标比较复杂。如果用看病多、收入多来衡量,那么医生就给你多看、多用药、多检查,所以这一个指标是很难衡量医生的行为,需要一个综合指标。美国退伍军人医疗系统建立了包括医生信息、病人信息、医院管理流程、物流、财务等内容的信息系统,然后在信息系统下,有综合的管理系统,而且所有信息共享,在整个医院集团里共享。中央控制室的管理人员打开电脑以后,可以实时监控它所有公立医院的行为。如果一个医院看肺炎花了5千,另外一个医院花了3千,马上通过信息系统可以下去查,是哪里出了问题?所以,这套信息系统和现代管理手段的结合, 是创造了一个新的医疗或者是医院管理的模式,也是创造了一种新型的市场形态。这对我们中国非常有借鉴意义,我们如果借用现代信息化的手段和管理手段,我们就能创新医疗服务体系,真正做到低成本高效率。

补供方还是补需方?

    曹景行: 教授,刚才讲到医疗改革当中,一个很重要的一个问题,也是现在的纷争,到底补供应方还是补需求方?您是主张是供应方为主,要使中国现在占主体地位的公立医院,回到它的公益性质上面。你刚才举了美国的老兵医院体系,当然如果建立这样的体系,我想在中国也会起很明显的一个示范作用。但是,如果要各省、各个地方的公有的医院都回到公益性质,那会不会涉及到整个医疗系统的一个庞大的利益问题?

    李玲:是,您的问题也是非常尖锐的一个问题,也是我们现在争论的焦点。

    首先,我个人并不认为一定只是补供方。医改要根据我们现在现有的医疗体制,我们不是在一张白纸上画画,我们已经有历史连续的医疗体制。我的观点是,供需都要补,双管齐下。需方,我们要继续扩大新型农村合作医疗,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,这是要推广的覆盖项目。

    但是,一方面,我国还不具备建立高水平社会医疗保险的条件,另一方面,国际经验证明,如果不改变供方的营利动机,仅仅靠补贴需方举办医疗保险,成本还是控制不住。因此,同时也要补供方,也说政府两手都要硬,供方和需方要双管齐下,才能最终达到给老百姓一个基本医疗保障的目的。

    你谈到公立医院回归公益性,我想你更担心的问题除了它庞大的体系,还是它的效率的问题,这也是大家关心的一个问题,公有常常是无效率的代名词。但是我刚才举的美国退伍军人医院,在现代管理信息化的平台上,实际上创造了一个新的市场形态,也就是说,效率和公平是可以有机结合的。美国退伍军人医院体系在美国所有的医院体系里面是最有效的,又是最讲公平的。所以我觉得,公立医院改革,根本上要达到管理理念、管理手段和目标的一致。

公平效率与市场利益的缺口 政府能否承担?

    曹景行:那公平效率和市场经济的规律,到底之间有没有关系?

    李玲:医疗的公平和效率,从某种程度上跟一般商品的是有差别的。效率可分为微观效率宏观效率。微观效率指的是机构的效率,比如医生有积极性多干活,医院有积极性提供更多服务,少花钱治好病等;宏观效率指的是社会的效率,也就是全社会以尽可能少的投入生产更多的健康。医改应兼顾宏观效率和微观效率,更重要的是宏观效率。对医院来说,如果它用最少的钱,给老百姓治病或者预防疾病,它的收入就下降,也说跟它的利益是冲突的。这就是为什么要让医院回归公益性。它应该以社会利益为主要目的,而不是以其机构或者个人利益为目的。

    因为承担公益性而带来的这块缺口,应该靠政府来补,也可以找市场要钱。公立医院首先应该承担政府为老百姓提供基本医疗的职责,这是它的定位。在完成这一目标的前提下,公立医院也可以做市场这一块。因为我们最好的资源在公立医院,而中国现在人口、需求是完全不一样的,有很多有购买能力的人,完全可以在公立医院有特需服务。提供价优的,质优的服务。可以说通过高端的需求,挣了利润,来弥补低端。

    曹景行:关键还在政府,到底能不能够有这么大量的资金来使我们这么多的公立医院、公有医院回归到公益性质,金额有没有一个定量的分析?

    李玲:应该说政府是可以承担得了的,因为医院要分两个层次。对于大型公立医院,盈利能力是非常强的,政府要做的是要管理,使它回归公益性,别让它创收的利益太强了,而且要使其创收应该到有能力的人身上创收,而不是现在我们穷人富人面临相同的价格。富人也没得到他想要的高端服务,而穷人付不起。我们应该把层次给分开,所以管理上是可以改变它们的。

    我前不久去了四川的一家大型的三甲医院,政府给它们投入也非常低。那家医院就做得非常好,它们每年以一个亿的资产在增收,而且它们的收费等等都还是比较便宜的,真是老百姓得到了价廉物美的服务。所以只要有好的管理体制,我们公立医院是有能力生存的。

医疗体系监管 专业机构还是市场化?

    曹景行:你讲到的是管理。现在我们担心的是,今后政府比现在多得多的资金进入到公立医院体系,会不会成为一个既得利益集体?结果管理者和医院本身都变成一个为了利益,现在我们其他的垄断行业都看到,老百姓意见很大,什么东西费用都降不下来,然后他本身的工资也好,利润也好,都很高。那问题如果在医院出现,回过头来又会损害到民众的利益。

    还有一个,你现在是一个一定的定量,比如说我们明年医改以后,你给个多少百亿,几个千亿下去。数量会不会随着整个的我们国家的变化越来越大,越来越大,最后变成一个无底洞,政府财政承受不住?

    李玲:医疗费用上涨的问题,是各个国家面临的问题,也是医改我们最怕的一件事。因为医疗本身一个无底洞。为什么我们说常常说竞争没有办法解决问题呢?因为一般的竞争是价格竞争,而数量是固定的,你用一台电视、两台电视,总是有个数的。但是医疗除了价格以外,还有消费的数量和种类是医生控制的。你感冒了,喝水、吃药、打针可以治好,而上CT也是可以的,花两块钱可以治好,两千块钱也可以治好。量可以无限地扩张。

    因此,我前面讲的信息化对于监管来说非常重要,需要信息充分地披露。监管的前提就在于你有充分的信息,才能把它管住。另外,我们给医院的支付方式或者说拨款的方式要改变,不能说你有多少人,有多少床位,我就给你拨多少钱。现在国际上最新的给付方式,叫做按服务绩效支付,看医院对改善人民健康到底做了什么。信息化使得我们可以通过多综合指标来有效的监管医院的行为。

    我们比较希望的模式是,政府作为主导,负责筹资、服务提供和监管。

    曹景行:政府或者组织一些委员会来对公立的医院或者整个医疗体系的监管,这种方式在以后中国的医改当中有没有可能?

    李玲:我们可以尝试由专业机构来监管。从国际上的趋势来看,医生行业是非常特殊的,医院也是非常特殊的。由于其巨大的风险和复杂性,实践证明,通过“压”的方法,靠法律、靠各种条条框框、规定医生只能这样做、医生只能那样做,这样的结果永远是道高一尺、魔高一丈,管是管不住的。监管通常会导致更多的扭曲,因为医生总是比监管者有更多的信息。所以比较好的监管方式,还是应该是疏导的方式,让医生有动力主动控制成本、提高质量,这是非常重要的。

    所以,国际上现在是比较有效的方式,是支付方和服务提供方的合二为一,最终按人头来包。按人口规模,多少人就包给你这医院了,并支付一定的总额费用,这就给医院更多的激励机制,它如何把钱节省成本,那它留下来的它的利润。

    曹景行:在中国的探索当中,我们看到一些地方已经出现一些尝试,模式和您刚才所描绘的有点不同。比如有的地方它几乎是把所有的原来的医院,不管是大的小的公立医院全都卖完了,然后基本上是以市场的这种方式在运作。

    李玲:应该说你说的江苏的宿迁,它是比较典型的一个把所有的医院都市场化的。这是一个很有意义的尝试,可以说是一个非常好的社会实验,因为在全世界没有哪个国家这样做过,没有哪个国家有条件这样做。我们写过宿迁的调研报告,它有很多好的方面,确实极大的调动了社会资源的积极性,医院规模和数量迅速的扩张。这些都是它好的方面。

    但是我们要看到,我们现在要解决的是什么问题?根本的问题有没有得到解决。对于一个欠发达地区,主要是老百姓看不起病,而市场化的结果并不能压价,费用是在上升的。可能单个做一项CT,做一项注射或者看一次医生的价格是压下来了,但是总的费用是在上升的,不该做的治疗和手术也做了。否则,就没有办法解释,在人群的发病率没有显著增加的情况下,医院数量和医院收入都获得了突飞猛进的增长,而据说个人负担还下降了,这是根本不可能的。医院要在市场上生存,就必须能够覆盖它的成本,还要有利润。

给医疗改革留一块"试验田"

      曹景行:这也就带出来一个问题,在今后的医改当中,城市跟农村是不是一个同样的方案?还是个体可以有自己的创新?或者有的偏重于市场一点,有的完全偏重于市场,有的比如说像宿迁,它几乎完全是市场化。有的可能市场的成分多一点,有的少一点。各地有没有可能按照自己的情况,在自己,特别是农村和城市的区别?

      李玲:我个人认为,医改方案应该把目标确定,即建立覆盖城乡的基本医疗保健制度。至于如何达到彼岸?应该是允许试点,允许不同的方案,我们最后才可以比较,哪一种方案是最适合中国国情的。

      曹景行:但是你现在制订的应该是中国统一的一个方案?有没有给个空间,方案当中不同的省,不同的市,它自己可以有自己的做法?

      李玲:我并不知道最后的方案是长的什么样,但是就我学习十七大报告的体会,应该是有空间,因为我们连中国特色社会主义理论体系都是一个开放的体系,而且都给未来留下发展的空间。那为什么医改没有发展的空间和实验的空间呢?一定会有。



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