中国医疗卫生改革是中国经济改革的一部分。目前医疗卫生领域存在的问题不仅仅是卫生领域所特有的，而是中国二十年改革积累起来的许多问题在医疗卫生领域的集中表现。中国卫生体制改革如果还就卫生改卫生，“头痛医头，脚痛医脚”是不能很好解决问题的。我们应该根据我国国情、借鉴国外的经验和教训，构造适应经济发展、满足人民群众需求、兼顾公平与效率、有中国特色的医疗卫生体制。

 

    国际上目前主要有两种医疗卫生体制模式。一种是市场主导型，另一种是政府主导型。美国是全球最市场导向的医疗卫生体制，医疗卫生的供给和需求由市场决定。政府除了严格监管外，还负责为穷人、老人提供医疗保险和公共卫生服务。市场的好处是高效率和能创造无穷尽的、能最大限度满足人们需求的服务项目，但是在医疗服务越来越好的同时，医疗费用也越来越高。特别是美国政府在1965年设立穷人、老人医疗保险以后，更促进了医疗费用的上涨。上世纪70、80年代医疗费上涨的速度均为两位数。2003年，美国的医疗费用占GDP的15％左右，美国人均年医疗费用为5000多美元。美国的医疗卫生投入远高于其他发达国家，但其医疗卫生结果指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率均排在发达国家的后列。同时在如此高额投入下，美国仍有4千4百万人口没有医疗保险，占总人口的20％。政府为穷人和老年人提供的医疗保险也是难以为继。一方面是由政府支付穷人、老人医疗保险，医院和患者均有积极性过度消费医疗服务。医院和医生诱导患者过度消费的事件层出不穷，政府防不胜防。；另一方面由于政府无法控制市场上不断上升的医疗服务的成本和价格，政府的财政负担越来越重。而任何关于穷人、老人医疗保险的改革（增加税收或者减少福利）都会遭到民众的反对，成为最为困扰各界政府的问题之一

 

    由于政府在穷人和老年人医疗保险的负担过重，政府在控制医疗费用方面采取了各种措施来控制医疗费用的上涨，如1983年美国实行了按病种付费（DRG）制度，即按照疾病种类确定固定的费用，医院根据病人的病症依此标准收费；无论患者住院时间多长，医生都是按照固定费用收费。相对于按服务项目付费，此方法对控制医疗费用有一定的效果。但医疗市场有信息不对称的问题，如果医生有赚钱的激励机制，政府很难控制医生的行为。比方说，一个普通感冒，医生可以说是重感冒，这样“固定”的费用就很难固定了。

 

    医疗卫生的特殊性之一就是在患者和医生医院之间有第三者：医疗保险（政府或商业保险），医疗保险所衍生的道德危险使医院和患者均有过度消费医疗服务的倾向，导致医疗服务的费用不断上升。而医疗市场的竞争是不完全竞争，比方说，病人选医院、选医生等，而医疗保险和信息不对称使患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，病人看病只从医院的知名度考虑问题，到名院，看名医。在这种情况下，各个医院都竞相引进好医生、引进好设备，其最终的结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，造成医疗体系资源配置的无效率，形成社会浪费。到了90年代，美国所倡导的管理保健制度是一个创新的医疗制度。管理保健把医疗保险和医疗服务的功能结合起来。管理保健就相当于保险公司和医院医生的选择性合约：保险公司将一定数量的参保者包给某医院或医疗集团，参保者的医疗费用超过约定的数额，由医院自己承担；数额没用完，医院保留余额。其机制是节支收益，医院节约的越多结余的就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求，该做的检查也不做了，该开的药也不开了。管理保健制度是支付者主导的竞争：病人把权力交给其选择的保险公司了，委托保险公司与医院签定合同。保险公司有更多的网络、更多的信息，在与医院的谈判中比病人拥有更大的筹码。这种竞争确实有效，它控制了医疗成本。这种制度带来的结果是每个医院竞相压低成本，因为只有压低成本，医院才可能生存。所以管理保健制度很有效地控制了医疗费用的上涨，而且医院的效率也提高了。但是我们国家现在不具备实行这种模式，因为我们的医疗保险覆盖率只有20％左右。

 

    由政府主导模式，如英国和加拿大。英国是全民医疗服务体系，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。 英国国家医疗服务体系（NHS）总目标是结合市场和政府干预两者的优点，使国家医疗服务体系既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度，在这种模式下，英国实现了全民免费医疗，普及面广，费用也较低。美国的医疗费用占GDP的15％左右，而英国仅为7％左右，只有美国的一半。英国政府医院之间形成了一个内部市场，国家可以对这个内部市场进行宏观调控。从事社区卫生服务的全科医师是这个市场中的关键人物。全科医师的报酬按照其服务的人口数量按人头定额预付。全科医师吸引的服务人口数量越多，费用控制的约好，其收入就越高；医院在给病人治疗前需要和病人注册的全科医师协商，医院的治疗方案需要征得全科医师的同意,没有全科医师的同意，医院治疗的费用不能到卫生局报销。如果全科医师不能够认真地和医院的专科医师讨价还价节省医疗经费，那么卫生局也就不会继续聘用他。全科医师承担起医疗质量顾问和费用的守门人的责任，这种方式可以比较有效地控制费用。

 

    英国的这种模式在我国香港地区运用得比较好。香港的医院主要都是政府的，政府承担了95%以上的专科和住院诊疗。医院管理的职责由政府委派的医院管理局来担任。医管局是一个独立机构，医院管理局推行以病人为本的服务，引进现代管理技术，采用绩效评估、成本会计、统一临床记录等管理信息系统，在医院建立了公司治理的结构。

 

    香港的普通门诊体系是完全市场化的，由千千万万个小诊所组成，有的诊所的面积只有几平方米。但门诊看病很便宜，连医带药平均150块钱（香港人均收入是国内20倍以上），小病在门诊就可以完全解决了。门诊为什么这么便宜呢？因为门诊与门诊之间是一个充分竞争的市场，竞争的结果是低价。病人必须先到这些门诊去看病，门诊看不了了，才能转诊看专科或住院。这时门诊就起到了一个守门人的作用，有效地控制了医疗费用的上涨，香港的医疗卫生系统以其低成本、高效益见称。

 

    中国的医疗卫生曾经创造过辉煌的历史，新中国成立之后的医疗卫生发展被全世界公认是一个非常成功的典范。新中国成立之前，平均预期寿命只有35岁，婴儿死亡率达200‰，到七十年代末已经分别上升至68岁和降到41‰。这奇迹是政府主导医疗卫生事业取得的。当时卫生资源非常缺乏，政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，在全国范围开展爱国卫生运动，以“预防为主”和“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。同时采用低成本的医疗服务体制，在城镇逐步建立了公费医疗和劳保医疗制度，医院由政府和企业举办；在农村推广以集体经济为基础的农村合作医疗，从而使得在经济发展水平不高的条件下保证大部分人享有基本医疗卫生服务。

 

    改革开放以来，中国的经济创造了连续高速增长二十多年的“经济奇迹”，但是经济增长并没有直接带来医疗卫生的发展和人们健康水平的提高，虽然卫生总费用、人均卫生总费用都有非常明显的增长。医疗卫生领域存在很大的问题。从上世纪八十年代开始解决“三难（看病难、住院难、手术难）”现象，到九十年代以后将医疗卫生事业逐渐推向市场，进行了一系列的改革，可是医疗卫生仍然是老百姓最不满意的部门之一，医疗费用、服务态度、医患关系等都是媒体上曝光的热点；而医院和医生也同样有屈要申，高风险工作的收入和保障问题、 医生“红包”问题、“走穴”问题以及医院产权等一直争论不休；作为政府，也并没有坐视不理，只是出台的改革措施和政策似乎见效并不佳，甚至一些解决问题的方法却带来更多的问题。SARS的侵袭暴露了中国医疗卫生领域问题的严峻性。世界卫生组织 2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在144位。从1978年到2001年，平均预期寿命仅增加了3岁。为什么投入增加了，医疗卫生的绩效反而下降了？

 

    主要原因是“政府失职”和“市场失灵”。八十年代以后，政府对医疗卫生的重视和投入减少，卫生事业费占国家财政支出的比重不断下降，七五期间占2.53%，八五期间占2.37%，九五期间占1.98%，十五期间仅占1.66%。在目前，中国卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5%。其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力以及对医疗卫生的重视程度。在实际工作中，各级政府过分追求经济增长率、GDP 和财政收入增长等指标，并将此纳入干部政绩、升迁等考核范围，而涉及民众福祉有关的社会指标，如教育、生态环境、就业、职工权益、公共卫生等却被淡化。即使在美国这样一个非常市场化的医疗体系下，政府支出占卫生总费用的比重也在逐年上升，而私人支出占卫生总费用的比重在下降。1970年，美国私人支出占卫生总费用的62.1%，而政府支出占卫生总费用的37.8 %。而2002年政府支出占卫生总费用的比重上升到54.1%，私人支出占45.9%。

 

    在原来的体制下，医院基本上是由国家全额拨款，医生拿固定的高于普通职工的工资，没有任何经济利益和积极性去开大处方、多做检查、多收费用。但是改革开放以后，国家对医院的投入越来越少，特别是八十年代以后，国家只是给医院政策，医院自负盈亏，财政经常性补偿只能勉强维持医疗机构的人头开支。医院逐步被推向市场.但是配套的机制没有建立和完善，医院要生存和发展,就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。而长期以来，医疗服务实行低于成本的政府定价政策, 医院要维持运行，就趋向于开大处方，让病人多住院，多接受高新设备检查，开展新特项目，这种激励机制导致过度用药、过度服务、过度检查，造成卫生资源的巨大浪费。经济效益的推进使医疗卫生资源的分配和分布畸形发展，医疗卫生工作实际的重点从农村移向城市、从“重预防”移向“重医疗”，从低成本移向高科技－高成本.

 

    那么我们如何解决医疗卫生领域的问题？首先，我们应该有明确的目标。改革开发，经济改革的最终目的是为了提高人们生活水平，让人们活的更健康、更长久、更幸福。医疗卫生、健康与经济发展是息息相关。良好的医疗卫生体制能有效地提高人民健康水平，健康的劳动力能促进经济发展，经济发展又能进一步改善医疗卫生和人民健康。医疗卫生指标应该是评价社会发展进步的综合指标中最重要的指标。只有把医疗卫生的改革和发展纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内，才能保证医疗卫生改革的真正落实。

 

    就我们目前的经济发展水平，我们应采用何种医疗卫生体制？由政府主导模式下，英国的医疗费用占GDP的7％左右，只有美国的一半，我国香港特区和台湾省均是由政府主导的全民医疗服务和全民健康保险体系，他们则以5％左右的GDP 实现了全民医疗和全民健康保险，为老百姓提供了医疗卫生的安全网。而我国卫生总费用占GDP 的比重近5.4％，但只覆盖了20％的人口，而且患者共付的比例相当高。资源配置不合理，卫生投入效率低下，医疗存在很大的浪费，我们医疗体制的在效率和公平上都存在很大问题。

 

    中国应采用政府主导型的医疗体制。第一，政府应将医疗卫生改革放在整个经济发展的大背景下设计方案。医疗卫生不仅仅是满足人民需求，提高人民健康，它对社会稳定、对经济发展都有很重大的影响。经济学诺贝尔奖得主福格尔教授不久前访问北大中国经济研究中心时就表示：美国下一个支柱产业是医疗卫生以及与其相关联的行业。中国经济发展也应迎头赶上世界发展潮流。利用大国优势，医疗卫生以及与其相关联的生命科学、医药、医疗器材应该成为经济发展的增长点，政府的主导作用是至关重要的。第二，我们国家过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明：由国家主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。美国以市场为主导的医疗制度确实提供了优质的服务，但医疗费用一路上升，政府、企业和个人都不堪重负，怨声载道。而英国、加拿大等以政府为主导的医疗体制虽然效率和服务不如美国，但资源的有效利用、公平上远胜美国，老百姓的满意度也远高于美国。我国人均GDP仅1000美元左右，不具备实行美国模式的经济基础。第三，医疗卫生改革要考虑医疗卫生的特殊性，由于信息不对称、医生诱导需求、垄断等产生市场失灵，因而在医疗卫生领域引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法。据国外研究结果，营利医院和非营利医院之间不存在显著的效率差异；不同所有权医院的行为，相似之处远多于相异处；市场竞争力量对医院经营绩效的影响，远较所有权的差异更为重要。医院市场竞争是否能降低医疗费用呢？国外研究发现：患者主导竞争的环境下，因为患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，医院之间竞争方式以非价格的方式为主。医院为了吸引医生和病人的就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备。而医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，则转嫁给保险者或病人负担。我国近年来医院的行为与此十分相象，目前医院所选择的药品、器材和设备超过社会的最适值是“看病贵”的原因之一。

 

    但是，政府起主导作用并不是说忽视市场的作用，国外的历史经验教训也说明了市场机制在医疗卫生领域中的作用，比如英国就引入了公立医院内部市场竞争机制。当前来说，有四个方面急需加强市场机制的作用。第一，公立医院的管理。随着整体经济环境的日益市场化，公立医院最好能够实行真正的公司化操作，院长的任命制度、医务人员的激励机制、医院成本管理等方面都有待借鉴企业运作的经验。第二，医生人力资源流动。一个好的医疗系统必须具备选优汰劣的机制和能力，否则无法保证医院持续的朝好的方向发展。这就要求建立医务人员人力资源流动的平台，也就是医务人员人才市场来解决那些制约医院发展的人事问题。第三，医疗保险的市场机制。前面对国外一些情况的介绍中已经提到医疗保险在控制医疗费用方面也起着相当大的作用，而目前我国最主要的医疗保险方——政府社保部门没能有效地利用市场激励机制控制医疗费用，并扩大医疗覆盖面和参保人的受益。美国管理保健的经验值得我们社保部门借鉴。第四，医药和医疗器材市场的竞争和监管。医药和医疗器材的价格“虚高”是“看病贵”的主要原因之一。我们应该利用市场的竞争机制和加强政府监管控制医药和医疗器材的价格，医药和医疗器材的国产化是降低医疗费用的有效途径。在我们目前的经济发展水平，低成本（医疗服务、药品和器材）的医疗卫生体制是保证医疗卫生体制可持续性发展的关键。