第八届健康产业高峰论坛在中欧举行，本届论坛主题为——全民医保：梦想与现实。搜狐健康现场报道，以下为现场嘉宾的精彩发言实录。

发言嘉宾：北京大学国家发展研究院经济学教授李玲

　　城镇居民看病费用高居不下

　　中国距离“全民医保”还很远

　　我今天讲的题目是一个命题作文，如何实现有中国特色的全民医保制度？我将从两个视角来谈：一个是历史的视角，一个是从国际的视角。

　　首先从国际的视角来看，我觉得中国在过去就曾取得过令世人瞩目的医疗卫生方面的成就。1949年时中国人的平均寿命只有35岁，到1978年已达到了68岁。在当时经济发展水平非常低的情况下，我们用非常有限的资源实现了一个全民基本医疗的保障。今天，中国医改既要借鉴国际的经验，国内的历史经验也值得借鉴。

　　三年医改以来，我们编织了全世界最大的医保制度，这也是令世人瞩目的，中国医改在国际上得到了高度赞扬。最新一期柳叶刀上的文章描述到，中国医改产生了世界级的影响。我们来看一看，从国际的视角来看，什么是全民医保。我想简单地定义下，就是全面覆盖。不仅仅是每个人都有医保的保险项目，还要看人群覆盖的广度、覆盖深度以及覆盖高度。覆盖深度是指医保包含多少服务内容，覆盖高度就是替参保人员分担了多少费用，也就是所谓风险分担的能力到底有多强？

　　如果从这个定义来看，我觉得中国面对巨大挑战。尽管我们13亿人口都有了某一项保险，我们距“全民医保”还很远。从广度上，尽管我们的覆盖率超过95%，但是现在大量的研究已经表明，目前重复参保现象很严重，真正的覆盖面其实没有达到那么高。

　　再从深度上来看，我们保障的范围是非常有限的。新农合的人均筹资标准到现在是270块钱，还不到300块钱。这样保障水平确确实实是最基本的，这与国际上所定义的“保险”还相差很远。

　　第三就是高度。实际的报销比例并不高。患者的负担下降的不明显，在城市还有所上升。因为我们的费用在快速地上升，所以医保增加的部分都被上涨的费用给吃掉了。再来看我们的国情，三大保险新农合、城居保和城镇职工保险，全国平均筹资水平相差十倍。比如北京和石家庄距离很近，但两者的报销水平和筹资能力都相差甚远。这就是保障能力层次不齐。

　　分配不公背后是医疗保障不公

　　京沪人口寿命比西部地方高十几岁

　　另外，大家也知道，分配不公是社会矛盾很大的一部分。其实分配不公的背后，更大的不公是我们健康的不公。上海、北京的健康指标，比如人均预期寿命、婴儿死亡率和西部地区相比可能差十几岁，也就是预期寿命差十几岁，其他指标也相差非常大。

　　另外，从国际意义上实现全民医保，需要的条件是高度城市化，高比率的正规就业人群，这些条件我们都不满足。我们国家发展不平衡，城乡差距如此之大，城市化程度非常低。英国90%的城市化率，中国现在刚刚才51.27%，也就是一半农村人口。现在，有两亿多农民流动人口，他们都属于非正规就业，是收不上保费的。所以我们现在的城居保和新农合是政府税收支付，它不是真正意义上的保险。

　　我国又是一个老龄化的国家，中国现在老龄化人口是一个欧洲大国的人口数量的两倍。老年人最大的费用就是医疗费用，在国际上，60岁以上老龄人口的医疗费用是平均人口费用的3到5倍，当前我们中国大概是4倍左右。

　　如果缺乏医生激励机制

　　医保资金将变成黑洞

　　我们有所有其他国家的弱点，同时还要解决全民医保的问题，那么如何来应对中国所面临的巨大挑战？

　　下一步我认为可能是“如何寻找一个实现中国全民医保的路”。我们要寻找的不仅仅是一个医疗保险的制度，而且要提供全民健康保障，不单纯是付费治病。如何寻找这条路，我们首先看一看各个国家，他们的保障制度是如何建立的。从人类历史的长河里，医疗已经完全从个人的责任，逐步过渡到商业的、自发的保险。在现在大的趋势下，每个国家都希望提高整合筹资功能和服务功能，也就是国家的医疗服务如何来提供最有效率的医疗服务。

　　如果从理论上寻找答案，就是医疗服务的特殊性——它的巨大风险。所以需要有保险来分担风险，但是保险只是支付方，有了保险以后，它会产生道德风险。患者有供给诱导需求，由于信息高度不对称，所以保方在控制医疗服务的提供方这一方面，交易成本巨高。如何解决？国际趋势是通过整合筹资和服务方，把外部的交易成本内部化，所以筹资保障和服务保障的整合将能够提供更有效的医疗服务。因为从医疗服务的特点来看，核心点还是在医院、医生，如果不能给医院和医生正确的激励机制，多少钱投进去，可能都是黑洞。

　　最穷县桑植看病费全免

　　三年医改中基层百姓最受益

　　中国这三年医改主要在基层，所谓基层就是在社区和农村，也就是社区医疗、乡镇医疗卫生，乡镇医院这一级。实际上在基层的改革探索中，新农合靠目前的投资水平，很难给农民们提供一个保障。所以各级地方政府在探索中发现了有效利用资源的方式——整合所有资源，包括政府对医疗的投入，新农合的资金，以及个人的支付费用，然后改变医疗机构的行为。因为我们过去是比较市场化的一个医疗市场，医生和医院都是要挣钱的，而且在中国又有一个很特殊的以药养医制度。在基层这三年的医改，实际上是破除了基层以药养医制度，建立了一个维护公益性的新制度，这个效果非常好。

　　基层我们也知道，新农合的筹资水平和城市相比有数十倍的差距，但是这三年医改以后，基层老百姓实实在在的得到了医改的好处。而相对比，城市公立医院的改革还没有开始，老百姓反应平平，觉得看病还是越来越贵。这是因为仅仅有保障，却没有控制医院和医生的行为是不足以的。

　　同时，在基层探索中有一个所谓“桑植模式”。桑植是中国湖南的一个贫困县，人均收入每年不到三千元人民币，但在这个最穷的地方，恰恰有一个创新。他们整合了筹资体系和服务体系，在乡镇卫生院这一级看病、住院，交150块钱以后全部免费，所以深受老百姓欢迎。因此，无论是我国国家还是国际的理论和实践经验，我们应该寻找的是全民健康保障之路，它应该是低成本的，全覆盖的，一个都不能少，并且是可持续的，就是通过我们的财力，可以支付得起的。

　　多元筹资体系是医保方向

　　结合中医药文化建立中国特色医保

　　那么我个人认为，作为一个国家、社会和个人的多元筹资体系，它的着力点应该在医疗服务方，也就是医疗机构。它将以公立医疗服务体系为主导，多元办医为补充的服务体系。也就是说其实我们在相当长的时间内，要实现医保的整合是非常难的，因为短时期内不可能把它合二为一。但是我觉得我们可以在公立医院这个平台上，将基本医疗服务全民均等化。我们中国未来，所谓中国特色的全民医保，就是全民保障，给每一个老百姓提供一个基本保障。它要两条腿走路，一方面是筹资，各种资源整合利用，另一方面是服务方，实际上我们讲的是四种模式和第二种模式的一个混合，一个综合，而这个综合呢，我觉得我们要做的三件事：

　　第一是要建制度。要建立一个符合中国国情和百姓需求的健康保障的制度，一定要利用政治制度的优势，来统筹所有的资源，让医疗和医保整合起来，要有一个有序合作的体系。在这一方面我们一定要加快公立医院的改革，只要公立医院还是趋利的，还要挣钱的，多少钱投进去都是不够的。

　　即便面临医疗的复杂性，我觉得我们仍然比较幸运，因为我们有信息技术，它能极大地提高我们管理运行的效率，它可以用最好的手段来改善整个体系的运行效率，所以它将会有助于我们建立一个集预防、看病、用药、保险为一体的全民健康保障体系。

　　另外，中国还有一个特色是其他国家没有的，就是中医药和中国文化。医疗卫生仍然是个世界难题，美国已经将18%的GDP放在医疗上，它仍然面临的是看病贵、看病难。所以如何把我们的文化优势综合起来，这大概才是未来中国特色的全民健康保障模式。也就是信息化怎么能够提供最有效的手段来整合。

　　我最终希望中国能实现全民终身健康的保障的目标，回归我们中华文化修身养性、无疾而终，这样我们才能有效地应对医疗费用的上涨，应对老龄化带来的医疗危机，希望这个梦想能在不远的将来得到实现！