城市医疗卫生体制改革中需要理清的几个问题
北京大学中国经济研究中心 李玲
医疗卫生体制改革的最终目标是建立一个适应中国经济的发展,为人民群众提供良好服务的医疗卫生体制。医疗卫生服务改革不仅是难度大,而且非常重要。医疗卫生服务水平的高低、质量的好坏,关系到的不仅仅是医疗卫生领域本身,医疗卫生服务也是城市生活环境的重要组成部分,是对人力资本的重要投入,是经济和社会发展的重要驱动力。
因此医疗卫生体制改革不能再仅仅着眼于卫生领域,而是将医疗卫生改革作为经济改革和发展的一部分。要从全局和经济,社会发展来看医疗卫生改革。以医疗卫生改革推动医疗,医药以及相关科技和产业的创新,升级和发展,成为中国经济发展的增长点。
在医疗卫生改革中,需要理清几个问题:
一、关于医疗服务市场,是不是只有营利性医院才能在市场上竞争?营利与非营利医院与效率关系如何?医院所有权与医院的经营行为是否有必然关系?
非营利性医院和营利性医院都必须参与市场的竞争,并不仅仅营利性医院才能在市场上竞争。理论上讲,如果非营利性医院,尤其是公立医院不参与市场竞争,或者仍然受到政策上的保护,那么竞争的医院市场就不能完全建立,各种社会资本进入的积极性会受到伤害,最终不可能实现通过外部竞争压力改善公立医院的绩效。
国外大部分对医院的研究都发现营利性医院与非营利医院在经营效率、医疗服务质量与医疗技术的引进方面,并无明显的差异;同时,这些研究也发现,由于非营利性医院不以营利为目的,因此其利润的变化程度不如营利性医院的明显。
国外的研究同时发现不同所有权医院的行为,相似之处远多过相异之处;而且很多研究发现不同所有权的医院的行为差异日趋缩小,主要是因为市场竞争力量的兴起,也就是说市场环境对医院经营绩效的影响,远比所有权的差异更为重要。
二、关于医疗服务的市场竞争,医院市场竞争是否能降低医疗费用?
医院市场结构不符合“完全竞争市场”的基本假设。医疗领域有许多特性:医疗保险所产生的道德风险,使消费者缺乏搜寻最低价格的“经济诱因”;消费者缺乏医疗服务品质的相关信息,使消费者缺乏搜寻最低价格的“能力”;而保险人或政府对医院服务价格的管制,限制了医院之间从事价格竞争的“空间”。
医院的竞争方式分为两种,一种是以病患者主导的竞争;另一种是付费者主导的竞争,即价格竞争。
医疗服务的购买决策与其它物品的最大不同在于消费者既没有动机也没有能力成为好的购买者。因为患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力,医院之间竞争方式以非价格的方式为主。最显著的方式即是医疗高科技仪器竞赛(medical arms race,MAR) ,在台湾翻译成“医武竞赛”。医院为了吸引医生和病人的就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备,形成设备的闲置与浪费。而医院多提供设备所增加的成本,在以成本为支付基础的制度下,比如按服务项目收费制度,则转嫁给保险者或病人负担,因而使医疗费用不断上升。国外研究者将此现象称为“患者主导的竞争”(patient-driven competition),也称为“非价格竞争”,其典型表现就是医院竞相提供最先进的高科技医疗服务,最终的结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升。
为解决医疗费用日益上涨的问题,美国创立了管理医疗保健的新机制,其中最有名的是首选提供者组织(PPOs),或健康维护组织(HMOs)。PPOs、HMOs就是指保险方(支付方)与特定的医院签约,以获取优惠的折扣价格,而保险方则以鼓励病人选择特定签约的特定医院作为回报。保险方规定如果病人选择其它医院,就要自己支付较高的部分费用或甚至完全自己支付,以此鼓励病人选择特定的医院。PPOs的核心基础即是选择性契约。医院如果不给保险方价格折扣,将被排除在PPOs之外。HMO采取的做法也类似。病人加入PPOs或HMOs,相当于将搜寻价格的责任委托给保险者。保险者有搜寻最低价格的经济激励,因为可以节省其成本;保险者也比个别病人更有能力搜寻最低价格,因为它代表很多个消费者搜寻,通过建立各种信息系统,降低搜寻的成本。
研究显示,在患者主导的竞争下,市场竞争愈激烈,医院之间的高科技设备竞争愈激烈,价格愈高;在付费者主导的竞争下,市场竞争愈激烈,选择性契约愈盛行,价格愈低。美国医院市场在1980年代为患者主导的竞争,导致医疗费用急剧上升,但到1990年代初期在管理保健的发展趋势下,已转变为付费者主导的竞争,使得医疗费用的上升得到控制。
医院竞争方式分析结果的政策涵义在于,在病患主导的竞争环境下,医院之间的竞争行为主要是非价格竞争,竞争的结果反而造成医院成本的上升,形成一种社会浪费。在付费者主导的竞争环境下,医院竞争行为则是以价格竞争为主,竞争的结果则导致价格的降低,符合一般经济学的理论预测。医院服务所采取的支付制度,对医院市场的竞争本质会有决定性的影响。目前中国的医疗卫生改革过程中,一方面要促进竞争的形成,同时对支付制度的改革也极为重要,即使不能直接进入采用HMO类似的模式,逐步将按服务项目收费改为按病种收费也是有益的改进,至少需要加强医疗保障部门为患者选择收费更低的医院的激励。
三、关于公立医院的改革,是否只能把公立医院定位于提供基本医疗服务?公立医院是否能够用提供高端医疗服务的收入补偿基本医疗服务,实现医院自我生存和发展?
如果公立医院只能提供基本医疗服务,那么理论上和实践中,这些公立医院的投入、设备等长期来看都不会很好,也不能吸引很优秀的人才,因为这些医院里所能提供的不能满足医生职业发展的需要。从国外的经验看,提供基本医疗服务的公立医院确实条件比较差,而且步入往下走的恶性循环。城市医疗卫生改革的突破口可以考虑开放医院高端医疗服务的提供,充分满足城市高收入人群的医疗服务需求;医院用高端医疗服务的收入补贴对低收入人群的基本医疗服务,从而解决目前老百姓“看病难、看病贵”问题。
通过对许多医院案例研究,发现医院即使没有政府投入也完全有能力在市场上自我生存,其关键是医院院长激励机制的建立和医院内部管理体制的改善。政府应该实行公立医院的公司化治理,让医院自我生存和发展,并且通过医院高收入的项目来补贴基本医疗服务项目,解决政府对医疗投入不足的问题,这也许是公立医院值得尝试的改革方式。
总之,医疗卫生体制改革的目的是形成城市医疗卫生服务有监管的竞争市场。公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗救助体系有明确的界定。促使医疗服务体系、药品器材供应体系、医疗保障体系内部竞争机制的形成,医疗保障体系对医疗服务体系和药品器材供应体系形成有效的制衡机制。但是建立和加强对医疗服务体系、药品器材供应体系、医疗保障体系、公共卫生服务体系和医疗救助体系的政府监管体系至关重要。
(此文为作者在中国经济研究中心召开的“城市医疗卫生体制改革研讨会”上发言的主要内容)