文/崔爱博

     2007年12月28日中午14:00，第五届中国经济展望论坛的第十三场对话在北京大学经济研究中心万众楼拉开帷幕。这也是本届论坛的最后一场。此次邀请到的嘉宾是国务院发展研究中心社会发展研究部葛延风副部长和北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授，讨论的话题集中在“医疗保障和健康战略”。本场讨论分四个议题展开——

    城乡医疗改革报告点评

    12月26日下午，卫生部部长陈竺代表国务院向全国人大常委会做了关于城乡医疗改革的报告，向全国人大常委会人员报告了医改的基本思路和框架以及下一步工作的部署。针对此次卫生部的医改报告，李玲和葛延风分别做出了自己的评价。

    李玲称，此次医改方案框架是令人振奋的，因为它提出的目标，确确实实是老百姓一直期盼的——建立覆盖全民的基本医疗保健制度，让老百姓真正享受到安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。这是落实十七大的精神，真正实现“病有所医”的一个非常好的具体措施。此次医改方案，不论从目标、定位，还是原则上来说，都是符合我国基本国情和现阶段发展情况的，是切实可行的。相应的，一些网友的评论也是积极的，但是媒体的报道有失偏颇，如报告中提到的调整目前公立医院被扭曲的偿付机制的一系列措施，媒体却只“提高医疗服务价格”一条。因此，如何正确解读医改方案，切实领会它的精神，也许是媒体和学者都需要进一步努力的。

    然而，李玲和葛延风还提出，大方向正确，并不意味着医改就能够迅速的走向一个非常健康的道路，因为医疗卫生体制改革涉及的领域非常广，涉及的利益群体非常多，只有把一系列操作性的细则方案做好，才能保证医疗体制沿着正确的方向发展。像医改目标和负责机制、监督管理体制改革的设计和统筹等，都是需要在操作的层次上有所反映的。

    关于报告的价值取向和政策趋向问题，两位专家认为，社会主义的价值取向和核心价值观，是“发展依靠人民、发展为了人民、发展成果由人民共享”。此次的医改报告正体现了这样一种思想，不管是建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，还是强化政府的责任和投入，都体现了对社会公平和正义的追求。

    医改方案选择在2007年度即将结束之时出台，是否是刻意的安排？对此，两位专家的回答是否定的。千呼万唤始出来的医改报告之所以酝酿这么久，是由于它涉及了医生、患者、政府等很多利益主体，在不同的利益群体之间达成基本共识并非易事。麦肯锡、国际卫生组织和世界银行的参与说明了医改政策的讨论是非常公开的，体现了政府的慎重和认真的态度。医改是一个社会系统工程，将会是永远的话题，也是永远的改革。

    最后，李玲教授补充说，医改方案框架的创新程度还不够。中国这么一个庞大的医改工程，不可能照搬任何现有模式或理论，因此应该充分地鼓励创新，不仅是产品、技术方面的创新，还包括制度的创新。在下一步医改的具体操作层次上，总结各地正在创新的医改操作的经验，走出中国人自己的路，医改的最后成功才不是梦。

中国医疗体制改革30年来历史变迁评析

    谈到中国医改30年，背景可以放大到1978年阿拉木图的一个重要会议，该会议上发起了“Health for All人人享有健康”。会议的背景，实际上正是总结中国医疗卫生体制的经验，把中国推为模式，讨论如何解决基本医疗服务问题。从1978年到现在，世界各国的医疗卫生体制都发生了很大变化，而中国的医改实际上是经济改革的一个部分。

    从1978年改革以后到90年代初，中国的改革举措是放权让利。“放权让利”调动了当时农民的积极性，对当时的企业有一定收效，确实缓解了当时存在的住院难、手术难的问题。但是，我们在放权让利的同时，没有充分地认识到医疗卫生的特殊性，监督管理的配套措施没有跟上，这就必定会走到极端。这是值得我们牢记的教训。

    90年代后是我国经济改革深化的过程，同时也是医改深化的过程。1994年的财政分税制度改革，对中国的医疗事业有巨大的影响。因为分税制改革以后，事权、财权划分开来，加大了我国医疗的不公平性。再加上地方政府以GDP作为激励指标来考核业绩，产生了很多弊端。

    2003年SARS的爆发是30年医改的转折点。SARS警告我们，仅仅抓经济是远远不够的，经济和社会发展是联系在一起的。同时，新一任政府开始扭转过去的发展观。现在，我们的医改方案，正是吸取了建国49年到现在的经验和教训，正是在思考如何真正创造中国特色的医疗改革模式，让老百姓获利。

    葛延风说，单从技术上看，过去三十年我们取得的成就极其巨大；但是对一个国家和社会来讲，衡量一个国家和一个社会的医疗卫生制度是好是坏，最核心的指标只能是两个：公平性和绩效。按照这两个指标，我国的医疗卫生领域确实存在一些问题。改革开放以来，我过GDP在飞速增长，同时，我国卫生总费用占GDP比重的增长速度，也几乎是可比国家当中最快的。但我们的一些基本健康指标的改善程度却是可比国家当中较慢的。原因何在？医疗卫生本身是一个公益性的事业，但之前几年我们以经济建设为主导，在不宜放开的医疗卫生领域推行市场化，这个方向是错误的。所幸，该情况在最近几年已经开始扭转。在这里，李玲教授就医疗卫生领域的宏观效率和微观效率问题做了进一步的补充和延伸。

    应主持人的要求，两位专家还结合自身体验发表了对三十年变迁的看法。李玲再次强调了创新的必要性，葛延风则谈到我们下一步医疗卫生事业的重点还必须集中于公共卫生服务和基本医疗保障，而非高精专的路子。回顾过去，人类社会一步步发展的历史中，无数人代代奋斗的目标都是建立美好社会，这个美好社会一定是公平、正义、和谐，病有所医的社会。中国从49年以后也进行了艰难的探索，只要能够真正把握人类社会发展的规律，把握医疗卫生的规律，真正以人为本，医改就一定能成功。

2007年医改焦点回顾

    李玲和葛延风所持观点都是政府主导，但要充分利用市场机制。即在宏观层次上要政府组织资源，监督管理医疗服务的提供方以及相关的药品、人才培养等；微观机制上要尽可能地利用现代管理机制，用最少的钱为更多的人提供服务。葛提到，当前比较集中的争论点除了政府应优先解决常见病和多发病还是优先解决大病等微观问题，还有补供方还是补需方的问题、下一步的医疗卫生服务以公立机构为主还是以市场主体为主的问题。他的观点是，我们可以供需双方都补，但是绝对不可以形成以盈利性的私人部门为主导的机制，避免利益冲突是在整个公共政策的设计中一定要坚持的基本原则。此外，他还表明了自己在产权改革争论中的立场，他认为“公立医疗服务机构要产权改革”是一个伪命题，对于追求公益目标而非增值的公立机构，产权改革是没有意义的。

    关于宿迁改革的问题，李玲不完全认同宿迁的医改，更不赞成宿迁的改革模式。宿迁改革是一个很好的尝试，但在那样一个穷困的地区用市场化是绝对解决不了问题的。我们的长期目标是要给城乡居民提供均等化的服务，而短期中，各地可以根据当地的经济发展条件、行政管理能力和医疗资源的现有情况来进行探索和尝试，用最低的成本为老百姓提供保障。

    李玲教授信息化的观点得到了大家的广泛赞同，她称，信息化是中华民族最好的机遇。利用信息化、系统化可以从两个层次上促进我国的发展：一是对整个东方文明，尤其是中国文化的促进，它能给我们提供更好的手段，推动中国古老文明的现代化进程；第二，信息化给我们提供了全新的管理和服务体制，是一种创新的手段和模式。建筑了信息化平台，再结合我们完整的公立医院体系，就可以最大规模地利用现代化手段，解决目前资源不足等瓶颈。我国的医改应该抓住这个非常好的机遇。

    此外，李玲教授还就中医和医疗改革体制的关系，中国医疗价格等问题进行了阐述。

医改公共决策形成机制讨论

    在此议题的讨论中，两位专家提到媒体的重要推动作用，但媒体的信用机制和专业化还有待进一步改进。之后，李玲教授把问题的核心和矛头指向了政府的信息公开机制。葛同样承认政府的信息公开对社会进步、对完善政府决策和监督体系都非常重要。但他也表示，政府的信息公开不是一蹴而就的，我们应当尽可能从各个方面的推进它的发展。而利益目标过于多元化，可能反而不利于一个好的决策机制的形成。当然，医改框架性报告作为一种公共政策，肯定是充分考虑到各利益相关者的利益诉求的。我们建立的医改体系本身就应该是人人参与、人人享有的一个体系。

    在讨论结束之前，李玲和葛延风耐心回答了在座学生和媒体的提问，并用一句话给本场讨论划上了句号：

    “我希望中国2008年发展的更好。”——葛延风

　“我希望08年老百姓能享受到比07年便宜的医疗服务。” ——李玲

    至此，此次对话圆满结束。本届中国经济展望论坛也正式落下帷幕。